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    (学年)

    *YESと答えた方
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    (場所)

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    (職業)

    (氏名)
    (フリガナ)
    (年齢)
    (氏名)
    (フリガナ)
    (年齢)
    (氏名)
    (フリガナ)
    (年齢)

    (歯科医院)
    (Phone.)
    (医師・病院)
    (Phone.)

    歯科医師(医院)の紹介
    友人の紹介
    HP
    その他

    YESかNOを選び、YESの場合には、さらに続く質問についてご回答ください

    健康状態に関する質問

    *YESと答えた方
    (病名)

    *YESと答えた方
    (病名)
    (年齢)

    *YESと答えた方
    (病名)

    *YESと答えた方
    (病名)
    (年齢)

    *YESと答えた方
    (薬名)

    *YESと答えた方
    (薬・食品・金属名)

    歯の健康状態に関する質問

    *YESと答えた方
    (いつ頃の予定ですか)


    *YESと答えた方
    (年齢)

    *YESと答えた方
    (いつ頃ですか)

    *YESと答えた方
    (いつ頃)
    (その方法)
    (その他)
    1日に何回位歯みがきをなさいますか。

    *YESと答えた方
    (部位は?)

    *YESと答えた方
    (どんな時にですか)

    *YESと答えた方
    (年令)才頃

    *YESと答えた方
    (部位)
    (年令)才頃

    *YESと答えた方
    (どの様な時にですか)

    *YESと答えた方

    *YESと答えた方
    物を咬む(何を咬みますか)
    (その他)

    *YESと答えた方
    (その他)

    *YESと答えた方
    (医師・医院名)
    (年令)才頃

    *YESと答えた方
    (続柄)

    *YESと答えた方
    (続柄)

    *YESと答えた方
    (希望曜日)
    (時間帯)

    保護者の方への質問


    (その他)

    (その他)

    (その他)

    (その他)

    (その他)

    Counselling初診相談
    (歯並び・矯正相談)

    • 矯正治療が必要か確認したい
    • 費用がどのくらいか知りたい
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    当院で矯正治療を行うことを決めていない方でもお気軽に初診相談を受診してください。当院から無理な催促などは一切行っておりません。

    • 矯正治療をするか未だ悩んでいる
    • 歯科検診で歯並びが悪いと指摘された
    • 矯正の専門医に診てもらった方が良いと言われた

    など、初診相談は矯正治療を検討中の方なら誰でも受けていただけます。